“保费涨得快，赔钱跟不上”，这是很多人对商业健康险的固有印象。

过去十年，我国商业健康险迎来爆发式增长，保费从2014年的1587.18亿元飙升至2024年的9774亿元，足足翻了5.2倍；赔付支出也从571.16亿元增长到4037.77亿元，增幅达6.1倍。

但即便如此，“赔付率仅40%左右”、“远低于发达国家水平”的质疑声始终萦绕行业。

这份“低赔付”的结论，是否能真实反映健康险的保障能力？最新一期《保险理论与实践》刊发了北京工商大学与人保寿险研究人员联合撰写的研究文章——《商业健康保险的真实赔付率分析》。该研究从商业健康险不同险种的结构差异与特性出发，对这一问题展开了深入剖析，并给出了相应的分析结论。

两类主力险，不宜“一锅算”

要厘清赔付率的真实情况，首先需明确健康险的“基本盘”。

根据监管规定，商业健康险主要涵盖医疗保险、疾病保险、护理保险等类别，其中以重疾险为核心的疾病保险和用于报销医疗费的医疗保险，合计占全行业95%以上的保费份额，是绝对的“主力险种”。

分析中指出，这两类保险的运营逻辑存在显著差异：2023年数据显示，重疾险贡献了健康险56.4%的保费，但赔付占比仅为36.4%；而医疗险保费占比不足30%，赔付占比却高达61.59%。

若用同一套赔付率标准对两类保险进行衡量，可能会导致对行业真实情况的误判。

重疾险不适合算“赔付率”

重疾险从产品属性来看，并不适合用赔付率作为核心评估指标。

作为健康险市场的重要产品，重疾险的核心功能是“收入补偿”，而非直接报销医疗费用。其多为保终身的长期产品，年轻人投保时缴纳的保费会进行长期积累，带有一定的储蓄属性，类似为未来潜在风险储备的“备用金”。

在赔付逻辑上，重疾险采用“确诊即付”模式：只要被保险人查出合同约定的疾病，保险公司便会按保额支付理赔金，这笔资金可用于康复护理、弥补误工损失、偿还房贷等多种用途，并非局限于医疗费用支出，因此难以直接与医疗费用报销类支出划等号。

更关键的是，重疾险存在“投保期”与“理赔期”错配的特点。30至45岁是重疾险的投保黄金年龄，而41至60岁才进入理赔高峰期，目前市面上大量保单仍处于“缴费阶段”，尚未进入集中理赔期。

同时，早期签发的保单保额普遍偏低，平安人寿数据显示，2015至2019年期间，10万元以下的重疾理赔案占比高达73.3%，这在一定程度上拉低了当前的整体赔付规模。

从行业评估标准来看，重疾险的核心考核指标是“实际发生率与定价发生率的比值”，而非赔付率。该指标若接近1，通常说明产品定价与实际风险基本匹配，与外界理解的“低赔付”并无直接关联。

医疗险真实赔付率，其实不低

将重疾险从赔付率计算体系中剔除后，医疗险的真实赔付率呈现出较为乐观的态势。

2023年，人身险公司医疗保险保费收入2163.01亿元，赔付支出达1588.18亿元，整体简单赔付率从2022年的64.18%提升至73.42%，一年内增长9个多百分点。

其中，短期医疗险的赔付表现尤为直观。这类保险保障期限多为一年，费用结算相对集中，2023年赔付率升至82.2%，三年累计提升10.2个百分点，已接近发达国家相关水平。

不同类型医疗险的赔付表现各有特点：作为长期医疗险的重要参考样本，税优健康险2024年有30款在售产品，除个别公司外，多数产品综合赔付率稳定在80%左右的较高水平；

团体医疗险中，大病保险作为政策性业务，自2014年全面推行以来，多数经营主体面临亏损压力，2020年人保、国寿等6家头部险企的大病保险平均赔付率突破100%，2023年人身险公司团体健康险赔付率更是达到122%，部分公司因亏损压力已裁撤相关业务条线。

针对个人短期医疗险，有观点提及其中位数赔付率仅40.3%，这一数据或受“数据陷阱”影响。该中位数未充分考虑市场集中度因素——人身险公司中，平安、国寿等4家头部企业健康险业务占比接近50%，国寿、太保寿险的赔付率均在57%以上，新华人寿更是达到70.4%；财险公司里，人保财险一家占据50.33%的市场份额，与太保产险合计占比超60%。

在这些大体量险企的业务拉动下，个人短期医疗险实际综合赔付率大致处于50%至70%之间，整体水平并不低。

保险公司多处于保本微利状态

关于行业普遍关注的盈利问题，多数保险公司在健康险业务上处于保本微利状态。

评判保险业务盈利水平，不能仅看赔付情况，还需考虑销售佣金、人工成本、技术投入等“综合费用”。

行业常用“综合成本率”作为核心衡量指标，该指标超过100%通常意味着业务面临亏损。以行业标杆中国人寿为例，2023年其健康险综合费用率降至18.09%，但受综合赔付率刚性上涨影响，综合成本率突破101.15%，仅能维持保本微利。

个人短期医疗险的盈利压力更为明显，35%左右的费用率叠加50%至70%的赔付率，使得不少经营主体处于亏损边缘。

推动健康险回归保障本质

要客观看待健康险的“保障账本”，首先需要构建分险种的赔付率评估体系，推动保险公司单独公示医疗险、重疾险等细分险种的赔付数据，避免数据笼统导致的认知偏差。

对行业而言，应将发展重心更多放在医疗险领域，针对老年慢性病、失能护理等民生痛点，开发“保险+服务”一体化产品，例如为高血压患者设计包含定期随访服务的医疗险产品。

同时，可通过深化医保商保数据共享、推广AI核保等技术手段降低运营成本，将节约的成本通过保费优惠、保障责任升级等方式反哺消费者。

商业健康险并非“暴利工具”，而是我国医疗保障体系的重要补充。2023年，商业健康险赔付支出仅占直接医疗费用的7%，仍有较大提升空间。

只有走出“赔付率越低越赚钱”的认知误区，让各类险种回归自身保障本质，商业健康险才能更好地发挥分担医疗负担的作用。