友邦人寿“拒赔门”让一向淡定的人民日报也发飙了。

母亲为孩子投保了50万元保额的重疾险，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却拒绝理赔。理由是“暴发性心肌炎”不符合“严重心肌炎”理赔条款，最初只退还1.38万元保费，而不是获得理赔金50万元。经过律师介入，最终才同意赔付。

人民日报称事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，“人不可能按照合同约定的那种方式去生病”。

其实，因为对疾病理解不一致而对薄公堂的比比皆是。

2023年，王某莫被诊断患上良性脑肿瘤，医院采用的是“内镜经鼻入路手术”，对肿瘤全部切除。王某莫手术后，在申请理赔时被中国人寿拒绝。

中国人寿浙江分公司认为王某莫虽然得了良性脑肿瘤，但是没有按照保险合同约定的“开颅手术”或者“放射治疗”两种方法之一治疗，所以不符合理赔条件。

2021年7月，年仅1岁的王某某在西安市儿童医院住院治疗，被诊断为贫血（轻度）、脊肌萎缩症，2021年12月经过一系列检查后，确定为脊髓性肌萎缩症。

王某某的母亲申请理赔时，新华人寿渭南支公司拒赔。理由是，王某某所患病经诊断为“脊髓性肌萎缩症”，与合同中约定的“进行脊髓性肌萎缩症”并不是同一种疾病，两种疾病从发病原因、症状、治疗方式等有所不同。

2022年9月，迟某某在投保了意外伤害险后的保险期间内，骑车时不幸发生意外摔倒，住院治疗十几天后宣告身亡。

后家属向平安财险申请理赔，但却遭到对方拒赔。拒赔的原因是平安财险认为，男子是心脑血管疾病导致摔倒的可能性大，所以不应承担保险赔偿责任。

……

有业内人士直言，保险公司也是商业企业，也是追求利润的，设置严苛条款实质是保险精算模型控制下的风险规避方式，从而将保险公司成本压缩至极限。

保险公司拒赔也有自己的“小九九”。

一方面，保险公司笃定一部分人文化水平有限、社会资源缺失，加上诉讼耗时费力，不敢轻易去打官司，会主动放弃索赔；

另一方面，即使上了法庭，通过诉讼能降低被保险人预期，减少赔付金额。如原本可能需赔20万，经打官司和被保险人协商、调解，也许只需赔十万八万就能结束。

根据多地法院披露的保险理赔纠纷看，保险公司败诉率高达70%。

比如去年4月，大连中院发布的信息显示，保险公司收到理赔申请后，常以各种理由拒赔，引发保险诉讼。但保险公司的拒赔理由多不能得到法院支持。保险公司败诉案件超过4000件，占比近70%。

青岛法院审理的理赔纠纷案件中,保险公司败诉的案件也至少在七成以上。

虽然投保人胜诉居多，但是得到的赔付金额也仅仅是当初保险合同上载明的理赔金额。

也就是说，投保人最后费时费力，少则一年，多则两三年，最后拿到的也只是自己应该得到的部分。而保险公司有着强大律师团队，最后赔付的也仅仅是自己当初应该赔付的，不过就是搭上点律师费。

这里面，败诉的保险公司并没有因此对投保人有额外的补偿，也没有惩罚机制。最后导致的结果就是保险公司明知会败诉，也还是要去法院打官司。

即使一些保险代理人认为该赔，但不走司法程序也难以获得理赔，因为保险公司规定达到一定赔偿数额必须经法院判决。

很多理赔员于是多一事不如少一事，按法院判决赔付，也可规避个人责任。

长期以往下去，只能导致保险在人们心目中的印象越来越差。

“保险有两个不赔，这也不赔，那也不赔。”

人民日报在文章中呼吁，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障。如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡，才是更值得反思和深究的问题。

“生病、治疗、病程不是个人决定得了的，人不可能按照合同约定的那种方式去生病。”