由于学平险条文表述有歧义，某财产公司被判败诉了！

新疆巴音郭楞蒙古自治州中院近日公布的民事判决书显示，刘某某是一名在校小学生，今年9岁，通过学校统一在某财险公司巴音郭楞中心支公司投保了学平险，保险单载明：

意外和疾病住院保险保额为1万元每人／份；

免赔及责任说明栏内载明：有社保免赔额100元，免赔类型次免赔，每次赔偿限额1万元，赔付比例90％。

责任描述：此责任仅赔付疾病住院医疗部分，有社保经社保报销免赔100元后，按90％比例赔付。

保单特别约定：疾病住院无等待期，经社保报销后免赔100元后按90％比例赔付。

刘某某因被诊断患有再生障碍性贫血，先后6次到医院治疗：

第一次：2023年3月27日至4月1日在某某医科大学住院治疗产生医疗费，经社保报销后的自费部分为2776.96元；

第二次：2023年4月5日至4月14日在某某医科大学住院产生医疗费，经社保报销后的自费部分为3669.62元；

第三次：2023年4月26日至4月27日在某某人民医院住院产生医疗费，经社保报销后的自费部分为8008.13元；

第四次：2023年6月28日至7月1日在某某人民医院住院产生医疗费，经社保报销后的自费部分为1460元；

第五次：2023年7月11日至8月10日在某某人民医院住院产生医疗费，经社保报销后的自费部分为63912.02元；

第六次：2023年8月10日至8月16日在某某人民医院住院产生医疗费，经社保报销后的自费部分为2223.67元。

此后，刘某某向报销公司申请保险理赔，结果被拒绝。

双方争议焦点：

保险公司：

保险条款约定学平险保单金额为1万元，被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均按上述规定分别给付保险金，但累计给付金额以保险金额为限，当累计给付金额达到保险金额时，对被保险人的保险责任终止。

以上在保险条款中都有约定，因此本案应当按照保险金额最高赔付1万元。

刘某某一方：

学平险保险单的免赔及责任说明栏内载明：“有社保免赔额100元，每次赔偿限额1万元，赔付比例90％”。

因此，根据保险单载明“每次限额1万元”的字面理解，自己共计住院6次，应当按照每次不超过1万元的标准进行赔付。

一审法院判决观点：

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款的规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”

刘某某作为被保险人并不清楚保险条款内容，只是在出险之后调取了保险单才知道保险合同的具体内容。

根据该规定，本案学校作为投保人，保险公司应当举证证明投保时已经履行了向学校提供附格式条款的投保单并且向学校说明了合同内容。

本案中保险公司并未提供能够证实履行了上述义务的证据。

刘某某调取的保险单中免赔及责任说明中载明的“每次赔偿限额1万元”与保险公司提供的《学生住院医疗保险条款》第六条规定的“累计给付金额以保险金额为限”之间存在矛盾。

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

根据该规定，保险人赔偿范围的保险格式条款有两种解释的，应当作出有利于被保险人即原告的解释。

因此，对保险公司按照保险金额最高赔付1万元的辩称理由，法院不予采纳。

一审判决结果：

刘某某主张的6次住院医疗费用，保险公司需要赔付的金额为：

1、2023年3月27日至4月1日住院（2776.96元-100元）×90％=2409.264元；

2、2023年4月5日至4月14日住院（3669.62元-100元）×90％=3212.658元；

3、2023年4月26日至4月27日住院（8008.13元-100元）×90％=7117.317元；

4、2023年6月28日至7月1日住院（1460元-100元）×90％=1224元；

5、2023年7月11日至8月10日住院（63912.02元-100元）×90％=57430.818元，保险合同约定每次限额1万元，按照1万元计算；

6、2023年8月10日至8月16日住院（2223.67元-100元）×90％=1911.303元。

以上合计25874.54元。

二审法院维持了一审判决，驳回了报销公司的上诉请求。

对此，你如何看呢？