12月7日，2025创新药高质量发展大会在广州召开，大会发布了全国首版《商业健康保险创新药品目录》。首版《目录》共纳入19种药品，既有肿瘤、罕见病、慢性病治疗药品，也有广受关注的阿尔茨海默病治疗药品等。

2025年6月，国家医保局、国家卫生健康委联合印发了《支持创新药高质量发展的若干措施》，国家医保局牵头组织制定《商业健康保险创新药品目录》，重点纳入临床价值大、创新程度高、患者受益明显但超出基本医保保障范围的药品。

近年来，医保目录持续扩容，但部分救急、救命的创新药在刚上市时价格高昂，基本医保目录难以覆盖，不少患者依然难以负担。

《商业健康保险创新药品目录》可以推动商业健康保险与基本医保的有效衔接，构建多层次医疗保障体系建设。

19种药品入围 涵盖多种罕见病

国家医保局在2025年8月发布的通告中曾披露，共收到商保创新药目录申报信息141份，涉及药品通用名141个，经初步审核，121个药品通用名通过形式审查。

而最终这版名单中，经过自主申报、专家评审、商保专家复审、测算和价格协商等环节，《目录》最终纳入18家创新药企业的19个药品，其中包括9个一类新药。

最引人关注的莫过于来自复星凯瑞、合源生物、药明巨诺等5家企业的已上市CAR-T细胞疗法的集体入选。

作为目前全球医疗领域最前沿的肿瘤治疗手段之一，CAR-T疗法的核心优势在于精准靶向。但此前，CAR-T上百万的价格让绝大多数患者望而却步，而医保定位于“保基本”，难以承担如此高昂的单例费用，一直无法纳入CAR-T疗法。

如今，5款CAR-T全部纳入商保目录，不仅为商业保险提供了明确的保障标的，也让更多肿瘤患者看到了希望。他们有望大幅减轻百万药费的压力，普通患者也能接受先进疗法。

在罕见病领域，有4款入选药品。

注射用维拉苷酶B、盐酸沙丙蝶呤片、达妥昔单抗β注射液、那西妥单抗注射液。

在老年病领域，3款神经退行性疾病用药的入选。

仑卡奈单抗注射液、多奈单抗注射液和甲苯磺酰胺注射液。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，商保创新药目录内的药品，虽然医保不予报销，但对于商保创新药目录药品给予“三除外”支持，即不纳入基本医保自费率指标、不纳入集采中选可替代品种监测、相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围。

“在相关政策支持下，患者可以用上急需的药品，如果购买了相应的商业保险产品还能报销更多医药费用。”黄心宇说。

商业健康险难以跨越的阿克琉斯之踵

商保创新药目录为商业健康险的发展打开新的思路和空间，也提出了诸多挑战。

2024年，商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，今年全年保费收入有望首次突破万亿元大关，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。

商保创新药目录重点纳入创新程度高、临床价值大、患者受益显著且超出基本医疗保障范围的创新药，有助于突破长期以来健康险同质化竞争的内卷局面。

商保创新药目录的发布也将助力打开增量市场，如肿瘤、罕见病患者及其家庭，这些群体对高价药保障的需求迫切且付费意愿强。

但是商业健康险在创新药保障方面还存在不少痛点，主要体现在定价、风控等环节。

目录里14种药品都是近3年新上市的新药，缺乏大数据支持，给保费定价提出了挑战。

以商业健康险发达的美国为例，美国健康险公司与医院和医生建立了高度合作，深入介入医疗服务过程，通过团购医疗服务模式极大降低了医疗成本。

对于一些重大疾病治疗方案，使用高昂的药品和医疗器械，甚至医生首先要提交治疗方案给保险公司，在获得保险公司批准后才可以实施。

从某种程度上来说，美国的医院和医生是围绕着健康险公司的商业模式来运转的。

反观国内医疗体系，公立医院占据绝对主导地位，保险公司对医疗服务的议价能力极其有限，而且医疗健康数据分散在不同机构，实现共享和整合难度大。

如果保险公司不能深入介入到医疗服务过程，不能对治疗方案有发言权，保险公司从规避风险角度，或许只能大幅度提高健康险产品价格。

商保创新药目录的出台是中国医疗保障体系建设过程中的重要一步，在实际落地过程中，如何能与商业健康险有效衔接，对保险公司也是一个极大的考验。