山东经济广播电台报道，济南市民郑先生于2017年为孩子投保了中汇人寿（原天安人寿）“天安人寿健康源终身重大疾病保险”，保额40万元，每年缴保费4000余元。

2018年，当时4岁的儿子就医后确诊1型糖尿病，并持续接受胰岛素治疗180天以上。

今年3月份，郑先生向中汇人寿济南营业本部提出理赔申请，要求支付重大疾病保险金40万元。

中汇人寿以“病情未达合同约定标准”为由拒赔40万元保额。

根据中汇人寿3月27日出具《理赔决定通知书》，“天安人寿健康源终身重大疾病保险”保险条款，1型糖尿病的赔付除需满足持续性接受外源性胰岛素注射治疗180天以上外，还需满足以下全部条件：

1) 因严重心律失常植入了心脏起搏器；

2) 因坏疽自跖趾关节或以上切除了一趾或多趾。

因此，中汇人寿拒绝偿付。

郑先生观点：

1、郑先生表示，心脏起搏器植入、趾关节切除等并发症常见于中老年患者，大多数儿童患者短期内不会出现这些并发症。

2、郑先生质疑，“该重疾险的条款违背了诊疗常规，可以说变相免除了保险公司应尽的赔付责任。”

3、而且，该特别条款虽然列在保险合同中，但未进行显著提示和明确说明。购买保险时，中汇人寿保险公司的工作人员也没有口头告知，郑先生认为这属于“条款陷阱”，违背保险法相关规定。

中汇人寿观点：

记者联系了中汇人寿山东分公司客户服务部。当被问及郑先生的拒赔情况时，客服人员孟女士表示无法解释，也无法提供理赔部门电话，称公司内部使用短号，无法直接转接或提供完整号码，但承诺会将问题转办。

这又是一起因为对于疾病理解不一导致的纠纷。按照消费者观点，既然医院诊断是“1型糖尿病”，保险公司就应该理赔。而保险公司的理赔条款中，对于“1型糖尿病”有自己的理解，并且附加了要求。

今年3月，中国裁判文书网公布了一份判决书，同样也是4岁儿童患上了“1型糖尿病”，这次是平安人寿济宁支公司。拒赔理由大同小异：

平安人寿认为，案涉《平安附加爱满分19提前给付重大疾病保险条款》中1型糖尿病须在附加险合同保险期间内，满足下列至少1个条件；

（1）已出现增殖性视网膜病变；

（2）须植入心脏起搏器治疗心脏病；

（3）因坏疽需切除至少一个脚趾。

平安人寿认为，该约定对于1型糖尿病的定义并不违反通行的疾病诊断标准，其所附加的严重1型糖尿病的理赔条件内容是清晰明确的，不存在争议或引起歧义，也不违反法律和行政法规的强制性规定，对双方均有约束力。

一审和二审法院都认为：

《健康保险管理办法》第二十二条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。”第二十三条规定：“保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”

因此，《平安附加爱满分19提前给付重大疾病保险条款》额外增加的3个条件并不符合医学上通常的1型糖尿病定义，将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定罕见病症以及增加对糖尿病治疗方式的限制，实质上将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外，与现行的“1型糖尿病”的医学诊断标准相悖。

依据上述法律规定，该条款属于不合理条款。

其次，该释义的附加条款也不符合普通一般人对该疾病的认知，其附加的条件又从实质上影响了投保人可能获赔的保险权益。

第三，投保人投保重疾险的预期，就在于被确诊重疾后，能够得到保险理赔款用于治病救人。如果被确认为1型糖尿病后不进行合理治疗，对于没有经济能力的家庭，其很可能要等待严重病症到来后，再进行理赔，这不符合保险投保的初衷，有违社会主义核心价值观。

因此，法院支持了投保人的诉求，要求平安人寿济宁支公司一次性向刘某支付保险金75万元。

虽然叫“爱满分”，不过看来平安人寿做的事情还不够“满分”。

在法庭上，平安人寿委托的律师称，商业保险并非公益性保险，其以营利为目的，从商业发展的角度，如果不对各项疾病进行规范限定，全部列进可保范围，都可以赔的话，某某公司会面临巨亏，将难以维系，损害的是广大被保险人的权益。从产品定价角度看，健康险会贵到普通人都买不起，从而会导致健康险难以发展。

我国是糖尿病大国，患者人数或超1.8亿，糖尿病在我国是很普遍、常见、基础的疾病并非患有糖尿病就是重大疾病，也并非患有1型糖尿病就是重大疾病，只有严重的1型糖尿病才是重大疾病的承保范围。故案涉保险将出现糖尿病三种并发症之一作为重大疾病的标准，合情、合理、合法。

不过，律师这番慷慨陈词没有被法院采纳。